DIÓCESIS
CATÓLICA DE DODGE CITY
Consentimieto para informacio de fondo
Yo, ________________________________________, autorizo por la presente a la Diócesis Católica de Dodge City y a sus agentes, instituciones afiliadas, parroquias o representantes, a efectuar una investigación independiente de mis antecedentes, referencias, empleos anteriores, educación, antecedentes criminales o policiales, registros de abuso o negligencia contra niños o adultos, incluyendo los registros mantenidos por organizaciones privadas y públicas, con el fin
de obtener información que pueda constituirse
como material para mi calificación como voluntario para la Diócesis Católica de Dodge City, sus parroquias o instituciones afiliadas.
Libero a la Diócesis Católica de Dodge City y/o a sus agentes, instituciones afiliadas, parroquias y representantes, así como a cualquier persona o entidad que suministre
información consecuente con
esta autorización, de cualquier responsabilidad, reclamo o acción legal que surja de o esté relacionada con la información obtenida por cualquiera de las fuentes usadas
mencionadas arriba.
El siguiente es mi nombre verdadero, legal y completo, y toda la información contenida aquí es verdadera,
según mi conocimiento:
________________________________________________________________________
Nombre y firma
________________________________________________________________________
Dirección, Ciudad, Estado y Código
Postal
________________________________________________________________________
Fecha
________________________________________________________________________
Número de Seguridad
Social*
________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento*
*NOTA: Se requiere esta información con el fin solamente de identificación, y ni será usada de ningún modo para determinar
la calificación para el empleo.
Revisado el 25/08/05